2015-07-15ThoracicThoracicSurgery缩写名称具体定义CRComplete Response, 完全缓解所有靶病灶消失,无新病灶出现,肿瘤标志物正常,至少维持4周。PRPartial Responses, 部分缓解所有靶病灶最大径之和减少≥30%,至少维持4周PDProgressive Disease, 疾病进展所有靶病灶最大径之和增加≥20%,或出现新病灶SDStable Disease, 疾病稳定靶病灶最大径之和缩小未达PR,或增大未达PDOSOverall Survival, 总生存从随机开始到任何原因导致的死亡时间DFSDisease Free Survival, 无疾病生存从随机开始到第一次肿瘤复发或者死亡的时间PFSProgression Free Survival,无进展生存从治疗开始到第一次肿瘤进展或者死亡的时间DSSDisease Specific Survival,疾病特异生存从诊断疾病或者开始治疗疾病开始到因疾病而死亡的时间MFSMetastasis Free Survival,无转移生存从治疗开始到发现转移或者死亡的时间ORRObjective Response Rate, 客观缓解率肿瘤缩小一定量并维持一定时间的患者比例,包含了CR+PR患者RRResponse Rate,缓解率CR+PR患者占同期总患者的比例DCRDisease Control Rate,疾病控制率CR+PR+SD患者的比例CBRClinical Benefit Rate,临床获益率与疾病控制率相似注:如仅有一个靶病灶增大超过20%,但是最大径之和未达到20%,则不能评价为PD。编者:JiaXi
2015-07-15ThoracicThoracicSurgery越来越多研究证实了许多非肿瘤因素对患者术后的长期生存是有影响的。大部分影响患者预后的非肿瘤因素和患者自身的状态与以及术后的并发症有密切关联,如患者的年龄、肺功能、弥散功能、冠心病和耐受能力。因此肺癌患者在接受手术治疗前都要做很多的术前检查以评估患者手术风险,如心脏彩超、心电图、生化检查等检查。然而,术前检查结果多种多样,如何综合评估患者的风险呢?I期肺癌的患者术后预后良好,那么哪些非肿瘤因素会降低这类患者的术后生存时间呢?来自美国芝加哥的Gonzalo教授等人使用了胸部修正心脏风险指数(Thoracic Revised Cardiac Risk Index, ThRCRI)作为对象,研究该指数与I期肺癌术后生存的关系。该研究回顾分析了从2000年到2011年共3个胸外科医疗中心的所有I期肺癌(T1aN0M0,T1BN0M0,T2AN0M0)术后患者共1370名,其中接受了肺叶切除或双肺叶切除的患者共1305名,接受了全肺切除的患者共有65名。研究记录了患者术前所进行的术前检查结果包括了生化、血常规检查、心电图、心功能、肺功能等。每位患者按照ThRCRI的标准进行评分并且按评分进行分组。使用Cox回归等方法分析各个非肿瘤因子对I期肺癌患者预后的影响作用。全部I期的肺癌患者均未接受术后辅助化疗。1990年初次报道了相关的手术评估指数,即修正心脏风险指数(RCRI)。后来学者们基于该指数进行了重新计算和修订后提出了ThRCRI。并且正式了在对于胸部手术来说,ThRCRI比原来的指数更准确。ThRCRI具体计算准则如下:1.缺血性疾病;如心肌梗塞病史、运动实验阳性、近期出现的胸痛而且认为与心肌缺血相关、硝酸酯类药物治疗中、心电图提示病理性Q波。(得分1.5);2.脑血管病史,即TIA(短暂性脑缺血发作)或卒中(得分1.5);3.血清肌酐水平大于2mg/dL(得分1);4.全肺切除术(得分1.5);研究者按ThRCRI总得分将患者分成了三组:A组:0-1分;B组:1.5-2.5分;C组:>2.5研究的中位随访时间为77个月。A组有1062名患者,B组有284名,而C组则有24名患者。A组的患者有更长的5年生存率(66%),而B组则为53%,C组为35%(p<0.0001)。在Cox回归模型中,ThRCRI是I期肺癌患者预后的独立危险因素(HR 1.2;p=0.001),除此以外,年龄(HR1.03;p<0.001),肿瘤T分期(HR 1.6;p<0.0001)也是预后的危险因素,而第一秒用力呼气量(FEV1)则是预后的保护因素(HR 0.98;p<0.0001)。A组患者的术后5年的肿瘤特异性生存为77%,B组为75%,C组为55%(p=0.05),心脏相关的死亡事件发生率在各组中分别为A组1.5%,B组7%,C组13%(p<0.0001)。小编寄语:从该研究的结果中我们可以发现ThRCRI是一个很有用的术后生存预测因素。指数得分越高的患者术后的非肿瘤死亡、肿瘤死亡和心脏相关死亡的几率就越高。研究发现ThRCRI超过2.5的患者,中位生存期只有56个月,比平均的77个月足足少了将近两年的时间。然而,为何该非肿瘤因素的升高会和肿瘤特异性生存相关呢?原因可能是因为ThRCRI得分高的患者自身的身体条件和状态不好,因此当肿瘤复发或进展的时候,原本状态不佳的身体将承受更大的打击。这些打击包括了肿瘤相关的炎症反应、新生血管形成后血流动力学的改变、机体新陈代谢的活跃以及激素的变化。而ThRCRI指标能初步总结并精简了患者术前检查的复杂结果,为临床外科医生提供了帮助。然而,小编认为这项研究还有不足的地方。该研究仅仅初步证实了ThRCRI对I期肺癌患者术后预后的预测作用,未在其他分期特别是晚期肺癌患者中进行研究。小编估计因为晚期肺癌患者的术后生存较差,术后死亡的原因较多而且复杂,未能明确区分患者是否为肿瘤特异性死亡还是因非肿瘤因素引起的死亡。而本研究属于回顾性研究,因此证据级别不高。如果能进行前瞻性的随机对照研究,那么ThRCRI预测作用的证据级别会提高。另外,ThRCRI指数中的其中一项为血清肌酐水平,那么是否不同的人群或种族会有不同的评分标准呢?这个问题有待未来的研究证实了。编者:JiaXi原文题目:Thoracic Revised Cardiac Risk Index Is Associated With Prognosis After Resection for Stage I Lung Cancer
对于局部晚期的肺癌患者一般的治疗手段是放化疗或加做手术,而脑转移往往是局部晚期肺癌患者很常见的。因此有许多学者提议在针对局部晚期的肺癌患者应该给予预防性的全脑照射以降低脑转移的风险。目前已有的研究显示,预防性全脑照射对于局限期SCLC患者和部分进展期SCLC患者是非常有效的,能明显提高患者的总生存率和中位生存时间。然而目前尚未有研究报道预防性全脑照射对局部晚期的NSCLC患者有无益处。另外,既往的研究报道了腺癌、<60岁以及IIIB期都是肺癌脑转移的高危因素。那么针对有这些高危因素的局部晚期NSCLC患者,使用预防性全脑照射能否降低他们发生脑转移的几率呢?为了解决这些问题,Henry S. Park教授的团队进行了研究,结果发表在Clinical Lung Cancer杂志上。该研究是基于SEER数据库的资料所进行的一项回顾性分析。研究者提取了从1988年到1997年的所有诊断为原发NSCLC的III期患者,研究限定了随访期至2008年结束,并且所有录入的患者必须包含有脑部放疗的资料。才用患者基础资料匹配方法避免两组之间存在偏倚。Kaplan-Meier方法、Cox回归法等评估患者的预后及相关的预后因子。评估全脑放射是否能提高患者的预后。研究共录入了17852名患者,其中326名(1.8%)患者接受了预防性全脑照射。年龄小于60岁及腺癌患者对比于其他患者更倾向于接受预防性全脑照射。全脑照射组患者的中位生存时间是9个月,无照射组患者是8个月。经过基本资料匹配后,研究发现接受照射的患者与未接受照射的患者之间的总生存率无统计学差异(HR 1.04,95%CI0.93-1.16,p=0.646)。在亚组分析中,肺腺癌患者接受预防全脑照射与否是没有生存差异的(9个月vs 8个月,HR 0.98,95%CI 0.83-1.16,p=0.304);在小于60岁的患者和III期的患者中,预防全脑照射仍然未能提高患者的总生存(p=0.124,p=0.075)。在多因素回归中,年龄大、腺癌患者、IIIB期以及男性患者都是影响预后的风险因子。另外,无论患者有无接受预防性全脑照射,手术仍然能提高患者的总生存时间。小编寄语:从这项研究结果我们可以发现,给予高风险或者局部晚期的NSCLC患者预防性全脑照射是不能提高患者的总生存时间的。既往的一些小样本的研究曾经报道了类似的结果,预防全脑照射不能延长总生存,但却可以降低脑转移发生的机会以及延长脑转移发生的时间。小编认为这篇文章存在着许多局限性:1.文章仅仅对预防性全脑照射对患者总生存的影响进行了验证,但未描述全脑照射能否降低脑转移发生率和延长转移发生时间。这可能和SEER数据库未记录复发时间有关系。2.文章未对预防性全脑照射的剂量和照射次数作详细描述。既往的研究多采用(20-37.5Gy,10次)方案的,部分研究的照射剂量达到了治疗剂量。而本研究未见数据,因此未能很好的评估不同剂量对患者预后有无影响。3.文章也未描述接受了预防性全脑照射的患者的并发症发生情况。小编认为,在SCLC上使用全脑照射是能延长患者生存的,这可能和SCLC对放疗敏感有关。而在NSCLC上则未发现相同结果。因此,目前对于局部晚期甚至有脑转移高风险因素的NSCLC患者,暂时还是别给予患者预防性全脑照射了。不仅不能延长患者的生存,还有可能降低患者的生存质量呢。预防性全脑照射能否在局部晚期的NSCLC患者的治疗中登场还需要以后更多前瞻性研究来证实。原文:Prophylactic Cranial Irradiation forPatients With Locally Advanced NoneSmall-Cell Lung Cancer at High Risk forBrain Metastases
目前NCCN指南推荐PET/CT扫描和头颅MRI用于肺腺癌术前分期,然而对于影像学表现为肺部纯磨玻璃影(GGO)的患者是否一定需要接受这些检查呢?为了明确纯GGO结节的肺腺癌患者PET和头颅MRI对术前分期有效性,来自韩国的Ho Yun Lee医生等人开展了一项研究,研究结果在线发表于近期的JTCVS杂志上。该研究共纳入164例(男:女,73:91,平均年龄62岁)纯GGO结节性肺腺癌患者,其中接受PET/CT 136例和/或脑MRI 109例。病理N分期和影像学专用标准或影像学随访结果作为M分期的参考标准。中位随访时间为47.9个月。PET/CT扫描发现淋巴结异常FDG摄取2/136例(1.5%),最终病理证实为阴性。还有1例患者存在肝脏异常FDG摄取,腹部CT检查也证实为阴性。PET/CT检查的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值和检测转移的准确度分别为N/A,98%,0%, 100%和98%。109例患者术前头颅MRI均未发现脑转移,1例(0.9%)患者在手术切除后30个月出现脑转移。小编寄语:该研究的作者认为纯GGO结节性肺腺癌患者术前没必要接受PET/CT和头颅MRI进行转移分期。该研究纳入患者的病灶大小大于3cm的5例,且术后证实均无淋巴结转移。然而,小编认为该研究的样本量还是太小,是否病灶较大的GGO存在转移的风险等问题还有待进一步证实。目前,随着低剂量肺癌筛查的开展,越来越多的肺部GGO被发现,且术后病理证实大部分为AIS/MIA和贴壁生长型腺癌。这部分肺癌患者从亚肺叶切除的探讨,SBRT vs 手术切除,到该文的术前分期,无不例外的在告诉我们临床医生,这部分患者我们需要区别对待。强调一下,小编说的不是I期,而是GGO。
目前随着影像学检查技术的进步患者的肺部结节检出率日益增加,其中包括了许多早期肺癌的患者。有许多患者在普通体检的时候行胸片或CT检查就发现了肺部孤立结节(SPN,solid pulmonary nodule)或者GGO,这些肺部结节有相当一部分属于早期的肺癌。I期的肺癌患者在接受手术治疗后的生存率是非常理想的,甚至可达到治愈。然而,有部分患者因为惧怕手术或者对接受手术治疗犹豫不决导致推迟了做手术的时间。那么究竟I期肺癌患者接受手术的时间延迟了是否会影响他们的总生存时间呢?除了生存外还会有什么其他的不良后果呢?如果患者对手术治疗仍然犹豫不决,需要时间考虑。那么给予他们考虑的时间有多长呢?为了解决这些问题,自美国的Pamela Samson教授等人进行了一项回顾性研究,结果发表在了ATS杂志上。该研究在美国国家癌症数据库(NationalCancer Database, NCDB)中提取了从1998年到2010年所有的接受了手术治疗的I期肺癌患者的资料。研究者发现患者在影像学或病理学诊断为I期肺癌后至接受手术之间间隔的中位时间是8周。研究者随后将患者分为两组:1.正常手术组;2.延迟手术组。分类的标准是:在诊断肺癌后的8周内接受手术为正常手术组,超过8周才接受手术的为延迟手术组。研究者对两组患者的年龄、种族、收入、接受手术的医院(学院派与非学院派)、并发症评分(Charlson score)等基本资料进行了1:1的匹配(Propensity-matching)。匹配后比较两组患者之间的总生存、病理分期、住院时间、术后30天内死亡率以及非计划性重新入院等。共有55653名患者入选,其中39995名患者在正常手术组,15658名患者属于延迟手术组。经过匹配后,各组分别入选了13511名患者。两组的基本资料无统计学差异。研究发现,在延迟手术组患者中术后分期提升了的患者比正常手术组多(18.2% vs 16.6%,p=0.002)。除此之外,延迟手术组的患者比正常手术组的患者有更长的住院时间(7.72±7.3 vs 7.33±6.8,p<0.001),更高的术后30天死亡率(2.9% vs 2.4%,p=0.01)和更短的中位总生存时间(57.69±1.0 vs 69.16±1.3,p<0.001)。然而在重新入院率的比较中,延迟手术组的重新入院率要低于正常手术组(4.3% vs 4.6%,p=0.001)。此外,研究者还就延迟手术的原因进行了研究探讨,他们发现在推迟手术时机的因素和年龄大、非白人、患者居住在郊区、收入少于35000美元、高并发症评分等。在手术方式的研究中,研究者发现延迟手术的患者更倾向接受亚肺叶切除术(17.2% vs 13.1%,p<0.001)。小编寄语:该研究是一项回顾性研究,但研究者采用了PSM(Propensity-Matching)的方法。该方法可以使得进行比较的两组样本之间除了观察指标外其他指标尽可能满足无统计学的差异。这种方法可以消除由于两组样本之间的差异导致研究结果信用等级低的情况,使得结果尽可能接近前瞻性的随机对照研究结果。然而,PSM方法也有自身不足。两组样本进行匹配后会删除相互不匹配的个体,这样就很容易出现数据损失。另外,原样本含量不大的研究是不推荐使用PSM的。在本次研究中,研究的样本量很大,因此在进行匹配后仍然有相当大量的样本进入研究组中,因此该研究的结果一定程度上还是可信的。从这个研究我们可以发现无论是对病理诊断证实I期肺癌的患者还是影像学提示可疑I期肺癌的患者而言,延迟手术都是相当不利的。延迟手术除了会降低患者的中位生存时间外,还会提高患者病理升期的几率以及会增加住院时间和死亡率。因此,小编认为如果术前已经有病理诊断为I期肺癌的患者在身体条件和经济条件允许的情况下还是应该尽快接受手术治疗的。而未有病理诊断但影像学检查高度怀疑是I期肺癌的患者也不宜为了是否接受手术治疗而“思考”太久,起码不要超过8周吧。从延迟手术的原因分析中我们可以发现,经济原因、身体状况和社会地位等因素会使得患者延迟了接受最佳治疗的时机。作为临床医生,小编认为在条件允许的基础上还是应该尽可能地说服患者及早接受手术治疗以获得最大益处。
内窥镜治疗早期食管肿瘤是近年来兴起的一项新技术,然而是否所有的早期食管癌多适合内镜下直接切除呢?早期食管癌患者可能存在区域淋巴结转移的概率有多大?为了回答以上这些问题来自德国的Attila Dubecz 医生等人开展了一项有意思的研究,该研究的目的是明确食管和胃贲门部pT1期肿瘤淋巴结的转移率和淋巴结转移的预测因子,研究结果发表在近期的ATS杂志上。该研究数据来自seer数据库2004-2010年所有接受根治性手术切除的pT1期食管和食管胃交界处( AEG)的食管鳞状细胞癌(SCC)或腺癌(EAC)。评估淋巴结转移的发生率,以及不同类型肿瘤的预后。多变量回归分析确定与淋巴结转移相关的因素。共1225例患者纳入研究,84%为男性,平均年龄64±10岁,且90%为白种人。44%的患者为粘膜内病变和浸润粘膜下层(T1b)为692(56%)例。病理分期pT1a的EAC,SCC和AEG淋巴结转移率分别为6.4%,6.9%和9.5%,pT1b患者分别为19.6%,20%和22.9%。手术切除超过23个淋巴结的EAC,SCC和AEG患者,pT1a淋巴结转移率分别为为8.1%,25%和7.4%,pT1b分别为27.8%,33.3%和22%。 淋巴结阳性与EAC(N0 vs N+,78% vs 52%)和AEG(N0 vs N+,83% vs 44%)整体的5年生存率差相关,但SCC患者淋巴结状态与长期预后无关。肿瘤浸润到粘膜下层,肿瘤超过10mm和肿瘤分化差与淋巴结转移相关。这三个危险因素均为阴性的患者淋巴结转移率只有4.8%。所以该文作者认为早期T1期食管癌淋巴结转移率很高。淋巴结切除不足会低估淋巴结转移状态。内镜治疗早期食管癌只能用于高选择性患者。
既往的观点认为当肿瘤患者出现肺部转移的时候,他们的预后生存是非常差的,同时肺部转移也是手术的相对禁忌症。随着手术技术的进步以及人们认知的深化,越来越多临床研究提示手术切除肺部转移灶是可以提高部分患者的术后生存时间的。早期的肺部转移灶多数是单个转移灶或者转移灶局限在同一个肺叶,因此手术的方式局部切除转移灶或者单纯的肺叶切除术。由于没有临床证据支持,对于转移灶超过单个肺叶或者发展成局部晚期的转移灶的患者,外科医生仍然束手无策。在1993年,Putnam教授首次报道了肺转移灶扩大性切除的概念,定义为:全肺切除或肺叶切除并切除部分受侵犯的胸壁、膈肌、心包和上腔静脉等结构。然而,扩大性肺转移灶切除术对延长患者的生存时间或者提高患者术后的生存质量有没有作用呢?由于要切除除了受累肺组织以外其他受累的器官组织,手术对于患者来说是相当大的打击,那么手术是否甚至会使患者预后更差呢?为了解决这些问题,意大利的Monica Casiraghi教授及其团队进行了一项临床研究,结果发表在JTO上。该研究回顾性分析了从1998年到2013年总共1027名在他们医疗中心接受了肺部转移灶切除术的患者。按照扩大性切除术的定义,其中29名(2.8%)患者接受了肺部转移灶扩大性切除术。入组的患者的标准为:原发肿瘤病灶已经受控或者可控,并且排除了除了肺部转移外其他部位转移的患者;患者处于无疾病间歇期(Disease-FreeInterval, DFI);均行CT及PET/CT证实肺部存在转移病灶;肺部转移病灶是可以行手术切除的;术前肺功能检查提示肺通气、弥散功能良好,可耐受全肺切除术;心功能储备好。除此以外,治疗小组还评估每位患者治疗情况,讨论后认为手术为患者最佳治疗方案后才入选。研究记录了患者的总生存时间、术后并发症、术后30天内死亡率和并发症率。研究者比较了不同手术方式和手术程度对患者的影响以及预后差异。Kaplan-Meier以及Cox回归方法用于单因素及多因素分析。研究发现,全部入选的患者均完整切除肺部转移灶。在肺转移灶扩大性切除术的患者中,14例接受了全肺切除术,3例切除了胸壁,1例奇静脉,1例膈肌,4例进行了大血管切除重建,6例肺袖状切除。术后30天的并发症率和死亡率分别是38%(11/29)和0%。原发肿瘤为上皮来源的有18名(62.1%),肉瘤有6名,黑色素瘤有4名,生殖系统肿瘤有1名。11名发生了并发症的患者中,发生房颤的有6例,贫血有5例,肺不张1例。严重的并发症是支气管胸膜瘘,仅有1例。平均住院时间是6.3天,重症监护时间1.3天。患者的中位随访时间是27个月,接受了扩大性切除术的患者在27个月随访后有16名(55%)患者死亡,另外13名患者无疾病生存。术后总生存率为66%(2年),42%(5年),36%(10年)。在单因素分析中,原发灶为上皮来源肿瘤的患者预后较其他来源肿瘤的患者要好(p=0.03)。而DFI时间、转移灶数目、淋巴结侵犯情况和手术种类与预后无关。小编寄语:从本次研究中我们可以发现,对于某些能耐受手术的患者来说肺转移灶扩大切除术是可行的。他们在接受手术后的并发症率和死亡率都很低,而且长期的术后生存很理想。本次实验的数据显示术后五年的生存率有42%,甚至术后10年仍然有36%,这个是相当理想的数据。29名患者术后30天无出现死亡,同时除了1例发生了支气管胸膜瘘以外,其余的并发症相对比较轻微。因此,当遇到了原发肿瘤出现了肺部转移并发展为局部晚期的患者,我们不需要再“坐以待毙”,我们可以主动出击,为患者争取最大的获益。然而,该研究的样本量只有29名患者而且为回顾性分析,因此研究结论的证据等级不高。同时也因为样本含量小,研究者未进行多因素分析,也没有进行对照组的匹配分析。所以未能更直接的现实接受扩大性切除的患者与未接受扩大性切除的患者之间的生存差异。另外,给予患者扩大性切除的前提是原发病灶必须已经切除了或者通过放疗化疗等方法控制了。而接受手术的患者也要有良好的心肺储备功能,否则手术也许不能获益。研究还有一个有趣的发现。那就是对于上皮来源的原发肿瘤患者,扩大切除术的预后较其他好。这也许和上皮来源的原发肿瘤本来就比肉瘤、黑色素瘤等恶性肿瘤有更好的预后。但具体的分析和讨论在本次研究中未有报道。编者:Jia Xi原文题目:The Role of Extended Pulmonary Metastasectomy
近来常有患者朋友咨询肺部结节是什么病,在此简单科普一下。所谓肺部结节,并不是具体疾病名称,而是医生对肺部X线或CT检查所看到某种类型病变影像学表现的描述。简单说,就是医生在您拍的胸片或CT片上看到的一
肺癌在所有癌症中发病率、死亡率均居首位,每年全球新增病例120万人,平均每30秒就有一人死于肺癌。多年来的研究表明,癌基因、抑癌基因、生长因子等基因的异常,在肺癌的发生、发展中起到相当重要的作用。目前,一些与细胞周期、血管形成以及肿瘤浸润和转移有关的作用机制业已阐明。这些发现为肺癌的预防和治疗提供了“靶点”,让实现“精确制导”成为了现实。肺癌的药物和方法从此诞生了一个新领域——肺癌靶向治疗。 肺癌有两种主要的类型:小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌,包括肺腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌等,约占所有肺癌病例80%。在非小细胞肺癌的治疗中,传统治疗方法有手术治疗、放疗和全身化疗三种。前两种属于局部治疗,即对癌变部位进行针对性的治疗;后一种则通过静脉注射、口服药物等手段将有效药物由血循环作用于全身。多年临床实践证明了传统治疗方法的疗效,但同时,较大毒副的作用和痛楚也让病患难以承受。 现代肿瘤治疗极大的丰富了肺癌的治疗手段,肺癌治疗的疗效已经有了长足的进步,晚期肺癌的生存率已较5年前有所提高,随着治疗有效率和生存率的提高,把肺癌看作一种‘慢性病’来治已经逐渐成为临床医师的理念。”靶向治疗的异军突起,已经颠覆了肺癌是绝症的传统观念。 靶向治疗是通过定向阻断癌细胞的增殖转移信号传导,破坏癌细胞的代谢,阻止肿瘤新生血管的生成,断绝癌细胞的血液和养分供给,从而抑制肿瘤的生长。药物通过肿瘤的靶点特异、只作用于肿瘤细胞,对正常细胞很少或不起作用,因此只会杀死肿瘤细胞而不伤害或很少伤害正常细胞。因此,对于那些不能耐受化疗、不愿意接受化疗的患者来说,无疑是非常好的选择。 不论是靶向治疗还是化疗,都是对患者进行全身治疗的手段,但是区别就在于,肺癌患者化疗时,药物进入体内,在杀伤肿瘤细胞的同时,由于选择性不高,正常细胞也有一定伤害;而靶向治疗则因为有特异性靶点,因此不会伤害正常细胞,可能引起的副作用就小。一般来说,有些患者会出现轻度腹泻和皮疹,个别的会有间质性肺炎。再加上靶向治疗药物起效一般很快,平均7—10天就可见到症状改善,患者的体质和生活质量很快能得到明显提高。 过去通常认为,靶向治疗药物,易瑞沙对东方人、女性、不吸烟者效果更好,但根据最新的研究发现,不同类型的人群对易瑞沙的用药并没有如此显著的差异,易瑞沙二线疗效与目前非小细胞肺癌的金标准化疗药物多西他赛相似,但安全性更好。而对于曾经接受过其他抗癌治疗而病情仍在恶化的晚期非小细胞肺癌患者,应用易瑞沙治疗可使约1/3坚持治疗的患者存活1年以上。 靶向治疗的出现,为更好、更长地延长患者生命提供了一种新选择。每天只要口服一粒药,患者不用住院,甚至有些病人还能重新返回工作岗位。可以说,肺癌靶向治疗是21世纪医药界贡献给人类的一个礼物,它具有更高的选择性和更小的副作用,正在成为肺癌治疗的新趋势。 目前,对癌症的研究已进入细胞和分子水平,所谓分子靶向治疗,就是以癌症发 生过程中的某个关键分子为目标,从而研究出针对这个分子的药物,达到抗肿瘤的目的。 因此,分子靶向治疗具有特异性高、对正常组织损伤小的特点,分子靶向治疗目前正在发 展和研究之中,已经上市的针对肺癌的分子靶向药物有: 1.易瑞沙(吉非替尼)/Iressa:吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂,对肺癌有较好的疗 效。其在女性、腺癌、无吸烟史的亚裔病人中应用,可显著改善病人的预后。 2.特罗凯(厄洛替尼)Tarceva:Tarceva是一种有效的、可逆的、选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。对肺癌有 较好的疗效。 3.西妥昔单抗/C-225:西妥昔单抗是一种EGFR 的单克隆抗体。目前也被应用于肺癌的治 疗。 4.贝伐单抗/ Avastin:贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗 体。它能阻碍VEGF生物活性形式产生,进而抑制肿瘤血管生成。 5. 赛可瑞(CRIZALK/XALKORI,克唑替尼,crizotinib) 美国食品药品管理局批准克唑替尼用于治疗间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌(NSCLC) 以上介绍的几种药物可以单独应用,也可以联合传统的化疗药物应用,一些临床试验 已证明了上述药物在肺癌治疗中的价值,更多的临床试验则正在进行中。这些药物的效果 以及它们如何与化疗药物搭配应用,还需要进一步研究。就目前取得的成果来看,分子靶向药物有着广阔的发展前景,必将在肿瘤治疗中发挥巨大的作用。靶向治疗是目前临床治疗肺癌的重要方法,很多肺癌患者都在服用靶向药物,尤其是针对基因检测为阳性的患者(EGFR 突变 ROS1突变 ALK突变 HER2突变 BRAF突变 KRAS突变),靶向药物的疗效比化疗治疗要显著许多,副作用比化疗要小很多。一定要先做基因检测(什么是基因检测,就是把患者的肿瘤组织、胸水标本或血标本,进行基因突变检测,检测有没有异常的突变基因,某些异常的突变基因是导致肿瘤发生发展,并促进其生长的内在因素),再用靶向药物,有了基因检测报告,才能有针对性的用药,除非没有机会取得病理标本(体质比较差的患者盲吃靶向药物。如果没有机会取得病理标本,还可以考虑采用液体活检的方式,做基因检测,液体活检主要是采用血液标本做基因检测。)有基因突变的基础上,选择靶向药物,肺癌靶向治疗的有效率一般在80-90%以上。二、常见的肺癌靶点突变,以及适用的药物1.EGFR突变 (最常见的突变是19,21外显子突变) 适用的药物包括 吉非替尼 厄洛替尼 奥希替尼等。2.ALK 突变适用药物包括克唑替尼、阿来替尼。克唑替尼的常见用法,每日两次,每次250mg。3.ROS1突变适用克唑替尼,克唑替尼的常见用法,每日两次,每次250mg。4. BRAF 600 突变,适用的药物:曲美替尼联合达拉非尼,达拉非尼,一般用法是每天2次,每次150mg,曲美替尼的一般用法是每天一次,每次2mg。5.KRAS G12C突变,适用的药物:Sorasasib(AMG510),Adagrasib(MRTX849)I/II期CodeBreaK100临床试验 (NCT03600883)。研究数据显示,在124例接受免疫检查点抑制剂和/或铂类化疗后出现疾病进展的局部晚期或转移性NSCLC患者中,sotorasib客观缓解率(ORR)达到36%,疾病控制率(DCR)为81%,中位缓解持续时间为10个月,58% 的患者缓解持续时间(DOR)≥6个月。三、服药流程:1.用药前复查血常规、肝肾功能,胸部CT,排除间质性肺炎和严重的肝肾功能损伤。2.用药2周后复查一次血常规和肝肾功能,防治靶向药物引起的血象异常,或者肝肾功能损伤。奥希替尼容易引起血小板下降,很多靶向药物会引起肝功能损伤。如果血小板降低,根据降低的程度决定要不要停药。如果肝功能损伤很严重可能需要停药,进行保肝治疗。如果ALT\AST上升不是特别高,可以不停靶向药物,联用保肝药物治疗。如果出现肝功能损害,后面还要定期复查肝功能。3.用药1个月后,建议复查一次胸部CT,防止间质性肺炎的发生。在用药期间,如果出现胸闷气急,要考虑是不是间质性肺炎,或者病情进展,胸腔积液或心包积液。4.用药的时间问题:如果是晚期肺癌,一般建议一直用药至,出现药物耐药(什么是药物耐药,就是出现转移或复发,或者新病灶)。四、那么靶向药物服用时有哪些注意事项呢?1、口服,每日固定时间服用,饭前或者饭后服用均可;如漏服本品一次,可以补服,但是距离下次服药时间间隔不可少于12小时;不可因漏服而一次加倍剂量服用药品。2、靶向药物的安全性很好,但是服药期间不建议服用西柚类水果和果汁,因为西柚类主要被肝脏细胞色素P450酶系统中CYP3A4酶代谢,大量研究表明它同时也能抑制CYP3A4酶的活性,从而影响药物的代谢。3、肝功能损伤,很多靶向药物会引起肝功能损伤,建议服用靶向药物1-2周后,检测肝肾功能,如果出现肝功能异常,需要同时应用保肝药物。但不要轻易停药,轻度的肝功能异常,通过保肝药物治疗一般可以控制,严重的肝功能异常,可能需要停药,具体需要咨询医生。建议服药期间,至少每个月复查肝功能一次。4、靶向药物的副作用很小,但是少量患者会出现皮疹、皮肤干燥等症状。如果出现轻度皮疹症状毋需担忧,可局部使用复方醋酸地塞米松软膏(皮炎平)、氢化可的松软膏(1%或2.5%)或氯林可霉素凝胶(10%)以及红霉素软膏。对皮肤干燥伴瘙痒者,可予苯海拉明软膏或复方苯甲酸软膏涂抹瘙痒局部。皮疹 易瑞沙等药物可能会引起患者皮疹,特别是面部皮疹,类似青春痘,不用过于紧张,有些研究表明皮疹增多反而提示药物效果较好。5、少数患者会出现腹泻症状,常规处理方法:①进低纤维、高蛋白食物和补充足够液体;②避免进对胃肠道有刺激性食物;③多休息;④用止泻药物,严重者用洛哌丁胺(易蒙停)。6、 药物相互作用: CYP3A4 酶抑制剂(如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米等)联用可能减少靶向药物的代谢,导致血药浓度的增加,此时需减少靶向药物的剂量以防止发生严重不良反应。而与CYP3A4 酶诱导剂联用(如地塞米松、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、利福平、异烟肼等)可能增加靶向药物的代谢,导致血药浓度降低,此时可适当增加靶向药物的剂量。因此服用靶向药物期间,如与上述药物联用,应予注意,药物剂量的增减需在医生指导下进行。口服其他药物时,尽量避免与靶向药物同时服用,推荐至少间隔2个小时以上的时间服用。7、有些特殊药物有些特殊反应,比如克唑替尼服用后,有些患者会出现视物模糊,视力下降的情况,多数患者症状会有所改善,继续服用药物,不至于影响视力。还有些少见患者会出现睫毛过度生长。8、间质性肺病小于6%的接受靶向治疗的患者有可能发生间质性肺病或肺纤维化,如果患者在靶向治疗中,逐步出现胸闷气急、或气短等症状,要警惕间质性肺炎的可能。用药第1-2个月后,建议复查一次CT,评估有无间质性改变。9、服用靶向药期间,每2-3个月需做CT复查,监测肺癌病情的变化。10、中药服药期间不建议也不反对服用中草药,但是中药材的服用可能加重肝脏的代谢负担,请知晓。11、慈善赠药因办理慈善需要,服药期间的发票、药盒、铝板都应妥善保管,部分患者可办理中华慈善总会的慈善赠药,具体事宜咨询慈善办理人。12、4+7带量采购注意每个省市的靶向药物价格不一样,报销政策不一样,特别是国家4+7带量采购优惠政策所在区域,有些靶向药物比其他省市医保后还要便宜。试点地区范围为北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市(下称4+7城市)五、要不要用印度版许多患者都有类似疑问,一般如果正版药物价格差异不大的话,还是推荐正版药物。六、靶向药物能活多久?这个因人而异,EGFR突变,第一代药物如果有效,平均12-18个月左右,能够控制,如果复发,40左右的患者有机会更换2-3代药物。少数患者可以持续2-4年,甚至终身有效。